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发布时间 ：2021/06/01 | 来源 ：辛集市人民政府 | 专栏 ： 辛集落实政策
辛集市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《河北省人民政府办公厅关于印发河北省2019年深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知》（冀政办字〔2019〕41号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 职工基本医疗保障坚持以下原则：
（一）实行社会统筹和个人账户相结合；
（二）用人单位与个人缴费相结合；
（三）筹资标准、保障水平与全市经济社会发展程度相适应；
（四）立足基本、保障公平、统筹兼顾；
（五）重点保障住院，兼顾门诊医疗；
（六）以收定支、收支平衡、略有结余。
第二章 实施范围和对象
第三条 我市国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入职工基本医疗保险（以下简称基本医保）实施范围。
第四条 我市所有与用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员（以下统称职工）以及个体经济组织从业人员、灵活就业人员，均为基本医保的实施对象。
在我市辖区就业的外国人列入职工基本医保实施范围。
第五条 灵活就业人员是指我市无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。
第三章 医疗保险登记
第六条 新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照、身份证、劳动合同等到医疗保障经办机构办理单位和职工的基本医保登记。
用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保障经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。
市市场监督管理、行政审批、民政等部门及机构编制管理机关应当及时向医疗保障经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向医疗保障经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
第七条 用人单位新增工作人员、职工调入或调出我市，职工退休、死亡，单位应及时到医疗保障经办机构办理参保人数增减和终止基本医保关系手续。
第八条 灵活就业人员，可以由代办机构向医疗保障经办机构申请办理医疗保险登记。
第九条 常驻外地职工及异地安置退休人员办理基本医保登记时，应同时办理常驻外地或异地安置就医登记备案手续。
第十条 外国人在我市工作或就业，凭相关证件办理基本医保登记。
第四章 基本医疗保险基金的筹集
第十一条 基本医保基金由下列项目构成：
（一）用人单位缴纳的基本医保费；
（二）职工缴纳的基本医保费；
（三）基本医保费的滞纳金；
（四）基本医保基金的利息；
（五）财政补贴；
（六）依法纳入基本医保基金的其它资金。
第十二条 职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。
在岗职工年度工资总额，高于上年度我市在岗职工平均工资的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于我市上年度在岗职工平均工资的，以我市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以我市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。
第十三条 随着经济社会发展和医疗消费水平的变化，市医疗保障局可根据基本医保基金的收支情况，会同市财政局提出调整基本医保缴费基数及费率的方案，报请市政府批准后实施。医疗保险缴费基数，随着我市公布的在岗工资标准适时调整。
第十四条 职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函〔2006〕60号）的规定确定。
第十五条 基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。
第十六条 职工缴纳基本医保费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指基本医保制度实施后实际参保缴费时间。
第十七条 视同缴费年限，按有关规定执行。
第十八条 我市职工最低缴纳基本医保费的年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年，男满30年，最低实际缴费满10年。
第十九条 参加基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限和在我市的实际缴费年限达到我市规定的，退休后不再缴纳基本医保费，按照规定享受基本医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，有用人单位的，由退休前所在用人单位按当时的缴费基数和费率一次性缴足；灵活就业人员，应由本人按当时的缴费基数和费率一次性缴足。
第二十条 个人跨统筹地区就业，基本医保关系转入我市的，其调出地人力资源社会保障部门认定的缴费年限累计计算，达到法定退休年龄时，缴费年限达到我市最低缴费年限，且在我市的实际缴费年限达到10年以上的，可享受退休人员的医疗保险待遇。距法定退休年龄不足10年的，有接收单位的，参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分；没有接收单位的灵活就业人员，参保时由本人按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分。
第二十一条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定办理。
第二十二条 用人单位破产时，应按有关规定，清偿欠缴的基本医保费。同时，一次性为在职职工缴足1年和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额。
第二十三条 用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医保费，补缴欠缴的基本医保费及滞纳金。
第二十四条 用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费，参保后欠缴基本医保费在6个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费准予报销，按规定补划个人账户；欠费时间超过6个月的，补缴用人单位及个人欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。
第二十五条 参保职工终止医疗保险关系后，被用人单位录用或以灵活就业人员身份恢复参保缴费的，其中断期间医疗保险费可按自愿原则进行补缴,中断前的缴费年限予以累加计算。
第二十六条 基本医保费的缴纳，由市医疗保障经办机构办理缴费手续后到税务部门缴纳。
第五章 个人账户的建立和使用
第二十七条 医疗保障经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户,个人账户由下列项目构成：
（一）职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；
（二）按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费；
（三）个人账户的利息。
第二十八条 在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：
（一）35周岁以下的为0.5%；
（二）35周岁及以上至45周岁以下的为1%；
（三）45周岁及以上的为2%。
第二十九条 退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人上年度月基本养老金（养老保险统筹口径）的5%划入。
第三十条 在职职工转退休，用人单位应及时向医疗保险经办机构申报变更个人账户划入基数，自申报之日起，变更个人账户返还比例；用人单位不及时申报的，责任由用人单位承担。
灵活就业人员在职转退休，由经办机构申报。
第三十一条 个人账户用于支付职工本人的下列费用：
（一）在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费；
（二）在协议零售药店购药的医疗费；
（三）大额补充医疗保险费；
（四）按规定由个人账户支付的其他费用。
第三十二条 用人单位和职工预缴基本医保费的，由医疗保障经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。
第三十三条 个人账户使用社会保障卡，通过计算机网络系统管理。社会保障卡丢失的，挂失前由个人账户支付的医疗费用由本人承担责任。
第三十四条 异地安置退休人员、异地居住人员、异地工作人员办理了异地备案手续，个人账户资金门诊不能使用的，可支付给本人。
第三十五条 职工基本医保关系终止，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给本人，不得截留和挪用。具备条件的，可直接支付给本人。
第三十六条 职工死亡后，基本医保关系自行终止。用人单位应及时为其办理注销社会保障卡和个人账户清户结算手续，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给其合法继承人，不得截留和挪用。
第三十七条 退休人员死亡后，基本医保关系自行终止，因所在用人单位未及时申报办理终止基本医保关系，造成个人账户多划入的部分，医疗保障经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。
第三十八条 个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
第六章 统筹基金的建立和支付
第三十九条 用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医保费，扣除个人账户部分后，其余作为基本医保统筹基金，由医疗保障经办机构统一管理使用。
第四十条 基本医保统筹基金支付下列费用：
（一）慢性病病种门诊医疗费；
（二）特殊病病种的门诊医疗费；
（三）白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费;
（四）特殊规定药品门诊医疗费；
（五）住院医疗费；
（六）按规定由基本医保统筹基金支付的其它医疗费。
第四十一条 基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理。
（一）慢性病病种种类、门诊医疗费待遇支付
我市参保职工慢性病共两大类22种:
第一类（14种）：高血压ⅲ级高危及以上、冠心病、精神病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎（关节严重变形、功能受限）、脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）、股骨头坏死、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肝炎、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、风心病、各种慢性心功能衰竭。
第二类（8种）：肝硬化、系统性红斑狼疮、糖尿病（合并严重并发症）、肾病综合症、慢性肾炎、活动性结核病、帕金森病、癫痫。
基本医保统筹基金支付慢性病起付标准和支付比例，按所就医医疗机构级别划分，其数额分别为：一级医疗机构700元；二级医疗机构900元；三级医疗机构1000元。支付比例为：一级医疗机构80%；二级医疗机构75%；三级医疗机构70%。
慢性病病种实行限额管理，第一类慢性病范围内的各种疾病，每人每年合并最高支付限额3000元；第二类慢性病范围内的各种疾病，每人每年合并最高支付限额5000元。参保职工同时患有第一、二类慢性病的，每人每年最高支付限额5000元。
慢性病病种的认定及门诊医疗费待遇支付等由市医疗保障经办机构管理。
（二）特殊病病种种类、门诊医疗费待遇支付
我市参保职工特殊病共8种：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排斥反应药物、再生障碍性贫血、血友病、白血病、重症精神病、耐多药肺结核。
特殊病域内门诊医疗费不设起付标准，基本医保统筹基金支付比例按二级协议医疗机构住院医疗费的支付办法执行。
特殊病种的认定、门诊医疗费待遇支付等由市医疗保障经办机构管理。
（三）白内障超声乳化加人工晶体置入术医疗费
符合白内障复明工程救治条件的，在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行单眼白内障超声乳化加人工晶体置入术的，按每例定额支付500元；不符合救治条件的，在协议医疗机构就诊的，一、二级医疗机构每例2000元，三级医疗机构每例2100元。
第四十二条 基本医保统筹基金支付住院医疗费，按以下办法管理。
（一）统筹区域内，基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准，按医疗机构级别确定，分别为：社区卫生服务中心、一级医疗机构，在职职工为500元，退休人员为400元；二级医疗机构，在职职工为650元，退休人员为550元；三级医疗机构，在职职工为800元，退休人员为700元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
在统筹区域外，省内区域住院的，基本医保统筹基金支付住院医疗费的起付标准，比在统筹区域内支付标准基础上提高300元。跨省住院的，基本医保统筹基金支付住院医疗费的起付标准，比在统筹区域内支付标准基础上提高500元。
（二）职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。统筹区域外住院的，起付标准不降低。
（三）职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。
（四）统筹区域内，职工基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例，根据医疗机构级别确定：起付标准以上，统筹基金支付10000元以内的，一、二、三级医院分别为82%、80%、78%；10000元以上至50000元的，一、二、三级医院分别为87%、85%、83%；50000元以上的，一、二、三级医院分别为92%、90%、88%。基本医保统筹基金支付退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点。基本医保统筹基金支付比例不高于95%。起付标准、统筹基金支付比例可根据基金使用情况，需要调整时，由市医疗保障局会同市财政局提出，报市政府批准后执行。
在统筹区域外，省内区域内住院的，参保人按相关规定办理了备案手续的，基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例，比在统筹区域内支付标准基础上降低5%。跨省住院的，基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例，比在统筹区域内支付标准基础上降低10%。在京津冀签约的协议医疗机构住院的，政策范围内起付标准、医保基金支付比例享受省内医疗机构待遇政策和就医地医保目录。
（五）基本医保统筹基金支付常驻外地在职职工和异地安置、异地长期居住退休人员的医疗费，按本办法规定的门诊和住院医疗费的起付标准、支付比例、用药范围等执行。
（六）按结算年度计算（结算年度是指本年的1月1日至当年的12月31日），基本医保统筹基金支付医疗费的限额为12万元。参保职工住院治疗过程跨待遇结算年度的，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度。限额需要调整时，由市医疗保障局会同市财政局提出，报市政府批准后执行。
第四十三条 超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费，可以按《辛集市城镇职工大额补充医疗保险办法》的规定办理。
第七章 就医及医疗服务管理
第四十四条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构、零售药店协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。经办机构与定点医疗机构、零售药店之间实行协议管理。医疗机构、零售药店承办基本医保医疗、药事服务，经医疗保障经办机构确定，并与医疗保障部门签订服务协议、办理计算机联网。
第四十五条 协议医疗机构应严格执行基本医保政策及有关规定，规范医疗服务行为，依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务，避免过度医疗。不得无故推诿和滞留就医职工。协议零售药店应严格执行医疗保险的有关规定，规范药事服务行为，合理供药。
第四十六条 定点医疗机构在收治参保职工住院时，应认真核验患者身份，必须做到人、卡相符，并及时准确上传参保职工就医相关信息。无故3日内未及时上传信息的，医疗费用由定点医疗机构承担。
第四十七条 医疗保障经办机构应探索建立职工基本医疗保险第三方评审、稽核管理等多种形式的管理机制，对定点医疗机构诊疗真实性、治疗规范性和费用合理性进行审核评价，重点加强参保职工域外就医稽核管理。
第四十八条 参保职工在统筹区域内定点医疗机构就医，须主动出示社会保障卡。经诊断需要住院治疗的，应在入院3日内使用社会保障卡办理住院手续。
参保职工住院前发生的与本次住院相关门诊费用，出院时与住院费用一起报销。
第四十九条 参保职工出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用结算清单并签字确认。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，医保基金不予支付。
第五十条 参保职工出院带药量为：急性病不得超过7日量，慢性疾病不得超过15日量，中草药不得超过7剂量，且不得带注射剂（针剂）药品。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，医保基金不予支付。
第五十一条 参保人在统筹区内定点医疗机构住院期间，需要到其他医疗机构进行检查、治疗、外购药品的，由定点医疗机构填写《辛集市城镇职工医疗保险外检外购备案表》，提前到参保地医疗保障经办机构办理外检外购手续。未办理手续的，医疗保险基金不予支付。
第五十二条 慢性病病种门诊就医，参保人员可在医保协议医疗机构就医，因病情需要转往统筹区域外门诊就医的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。
第五十三条 职工使用基本医保统筹基金就医，所用药品要符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。超出规定范围和标准的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围，依据国家和省基本医疗保险管理制度和基本药物制度有关规定，实行动态调整。
第五十四条 参保人员就医，原则上以我市协议医疗机构就医为主，因协议医疗机构条件所限，需要转往市外就医的，按异地就医住院医疗费用直接结算备案手续办理，原则上应转往二级以上定点医疗机构就医。
第五十五条 因在异地探亲、旅游、度假等期间，突发疾病或因急诊抢救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，提供相关证明，经第三方保险机构调查核实后，符合规定的医保基金予以支付。
第五十六条 参加基本医保的异地安置人员、异地居住人员、异地工作人员要严格遵守备案管理原则，及时办理备案手续。灵活就业人员不予办理异地安置就医备案手续，已办理退休的除外。
第五十七条 异地就医住院医疗费用直接结算，实行就医前备案，特殊情况（如病情紧急）可先行住院，10日内补办就医备案手续。对于异地就医未直接结算的医疗费用，自费垫付回参保地按相关规定报销。
第五十八条 异地居住参保人员患病就医，选定的医疗机构属于异地就医直接结算的，按异地就医相关政策结算。
第五十九条 异地居住的参保人员返回参保地居住的，应及时办理注销异地居住就医的有关手续。
第六十条 下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的;
（二）应当由第三人负担的;
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；
（五）打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；
（六）美容、健美及非功能性整容、矫形手术等；
（七）按有关政策规定不予支付的其他情况。
第八章 医疗费的报销及结算
第六十一条 职工在协议零售药店购药的医疗费，使用社会保障卡中的个人账户直接结算。
第六十二条 职工在本人定点医疗机构发生的慢性病病种门诊医疗费、住院发生的医疗费，应由个人自付的，由本人使用社会保障卡中的个人账户或现金结算；应由基本医保统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算。记账的医疗费，由医疗保障经办机构负责与协议医疗机构结算。医疗费结算办法，由医疗保障经办机构制定。
第六十三条 办理异地就医直接结算的异地居住、转诊转院参保人员遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，发生的医疗费，属于统筹基金支付的，由就医地医疗机构垫付。基金的清算按异地就医直接结算办法执行。
第六十四条 协议医疗机构和协议零售药店应及时将职工就医购药的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至医疗保障经办机构，医疗保障经办机构按结算办法的规定将应由基本医保统筹基金和个人账户支付的医疗费按95％拨付，其余5％留作基本医保医疗服务和药事服务合同保证金，视考核情况再予拨付。
第六十五条 用人单位及职工欠缴基本医保费时，医疗保障经办机构应及时向各级协议医疗机构传输信息，其有缴费义务的职工医疗费基本医保统筹基金不予支付，但协议医疗机构仍应为其建立门诊或住院登记、病历、医疗消费明细等计算机信息，履行基本医保的有关手续。
第六十六条 参保职工住院治疗用现金垫付的，治疗结束后持社会保障卡、诊断证明、病历复印件、收费收据、费用明细总清单等材料到经办机构结算。医保基金应支付的部分，由经办机构按转账方式拨付至本人社会保障卡中的银行账户或指定的银行储蓄账户。
第六十七条 参保职工就医医疗费用原始发票不慎遗失的，申请报销时应提供三种资料：盖有就医医院公章或财务公章及医院医保科公章的医疗费收据（存根联）复印件；与票据相符的就医病历资料和医疗费用明细；由患者或者患者家属写出未在其他单位报销的承诺书。经办机构核实后，可参照有关规定予以报销。
第六十八条 经办机构探索推行医保付费总额控制，在付费总额控制下推进按病种、按人头等多种付费方式相结合的复合式付费方式。
第九章 有关人员的待遇
第六十九条 对于离休干部、建国前老工人、二等乙革命伤残军人等特殊群体，仍按《辛集市离休干部医药费统筹管理暂行办法》（辛政〔2002〕44号）、《关于解决建国前参加革命工作老工人医疗待遇问题的通知》（辛政办〔2007〕50号）等文件执行。
离休干部、建国前老工人、二等乙革命伤残军人，医药费筹集标准由每人每月1000元暂调整为每人每月3000元，不足差额部分由市财政兜底解决。
第十章 监督和考核
第七十条 市财政、审计等部门按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。
第七十一条 市医疗保障局，要会同卫生健康、市场监督管理等部门加强对协议医疗机构、协议零售药店医疗服务、药事服务情况的监督检查，对违反定点协议有关规定的，责令限期改正，或通报批评，对违反定点资格有关规定的，由医疗保障经办机构取消基本医保定点资格。
第七十二条 医疗保障经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策、规定的情况进行检查和考核。
第七十三条 医疗保障经办机构应及时向市医疗保障局、财政局报告医疗保险基金的收支情况，并定期向社会公布，接受监督。用人单位每年应向职工代表大会通报或在单位住所的显著位置公布职工基本医保费的缴纳情况，接受职工监督。
第十一章 奖 惩
第七十四条 对认真执行基本医保政策规定，且医疗保障工作成绩突出的用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构工作人员，由医疗保障行政管理部门予以表彰、奖励。
第七十五条 用人单位、医疗保障经办机构以及医疗机构、药品经营单位、参保人员个人违反《中华人民共和国社会保险法》《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（河北省人民政府令〔2015〕第12号）规定的，依据有关规定处理。
第十二章 附 则
第七十六条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由市政府协调解决。
第七十七条 本办法由市医疗保障局负责解释，自2020年1月1日起实施。原《辛集市人民政府关于印发辛集市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（辛政规〔2018〕1号）文件同时废止。